sábado, 5 de enero de 2008

La raquialgia es uno de los motivos más frecuentes de consulta médica1. La gran mayoría de los pacientes que padecen dolor de espalda están afectados de procesos, por lo general crónicos, exentos de gravedad. Probablemente por ello ha arraigado en el clínico una peligrosa tendencia a banalizar la raquialgia. No debe olvidarse que las enfermedades neoplásicas o infecciosas pueden manifestarse clínicamente con este síntoma.

Diagnóstico del dolor de espalda

La interpretación del dolor de espalda es un ejercicio complejo. El diagnóstico diferencial es amplio. Es preciso detectar los denominados síntomas y signos de "alarma". La constatación de fiebre, de síndrome tóxico, de anomalías en los exámenes analíticos y de dolor de características inflamatorias y de ritmo ascendente comporta la necesidad de poner en marcha una estrategia diagnóstica, de complejidad progresiva, encaminada a filiar etiológicamente el proceso.

Las espondilodiscitis infecciosas, término utilizado para describir la colonización de los cuerpos vertebrales y del espacio intervertebral por parte de un microorganismo, sin ser frecuentes, no constituyen una circunstancia excepcional en la práctica asistencial diaria. De hecho, en los últimos años se observa un aumento de esta patología, probablemente por tres circunstancias: a) la superior expectativa de vida de los pacientes afectados de enfermedades crónicos que determinan la inmunodepresión;
b) la mayor frecuencia con que se practican maniobras diagnósticas o terapéuticas que comportan la cateterización del árbol vascular y de las vías urinarias, y
c) el auge que ha adquirido la adicción a drogas por vía parenteral.

La sensibilización del médico frente a la patología osteoarticular infecciosa es baja. El retraso diagnóstico suele ser notorio y, en virtud de ello, los resultados funcionales que se obtienen no son todo los buenos que sería deseable.

A continuación se realizará una aproximación, eminentemente práctica, a las espondilodiscitis infecciosas haciendo especial énfasis en el aspecto diagnóstico.

AGENTES CAUSALES. ETIOPATOGENIA

Desde un punto de vista conceptual2, resulta útil dividir las espondilodiscitis infecciosas en: piógenas, tuberculosas, brucelares y fúngicas.

En las espondilodiscitis piógenas el germen alcanza la columna a través del torrente circulatorio. Se han postulado dos vías de llegada: la arterial sistémica y la venosa paravertebral (plexo de Batson). Parece establecido que la vía arterial desempeña un papel más destacado. Los pacientes afectados de procesos que comportan una elevada incidencia de bacteriemia, en especial la endocarditis y las infecciones urinarias, tienen un riesgo especial de sufrir una espondilodiscitis. Ocasionalmente, el germen pueden alcanzar la columna por inoculación directa a partir de punciones diagnósticas o anestésicas o de intervenciones quirúrgicas.

La etiología3,4 de las espondilodiscitis piógenas varía según la edad de los pacientes y de los factores predisponentes presentes. En niños y en adolescentes Staphylococcus aureus es el germen causal en la mayoría de las ocasiones. En drogadictos, Staphylococcus aureus es el agente causal en la práctica totalidad de los casos. En adultos, Staphylococcus aureus sigue siendo el microorganismo causal más frecuente; cabe resaltar, no obstante, que los gérmenes gramnegativos están adquiriendo importancia como agentes etiológicos, en especial en pacientes de edad avanzada con patología crónica, sobre todo si existe el antecedente de infección de las vías urinarias. Por otro lado, parece constatarse un aumento de la incidencia de la infección estreptocócica.

La infección tuberculosa5 suele producirse por diseminación hematógena a partir de un foco pulmonar; también es posible la extensión directa o por vía linfática a partir de una zona vecina con tuberculosis activa. Las espondilodiscitis representan aproximadamente el 50% de los casos de infección tuberculosa osteoarticular. La coexistencia con otras formas, pulmonares o extrapulmonares, de tuberculosis activa es rara.

Entre un 6-10% de los pacientes afectados de brucelosis desarrollan una espondilodiscitis. La afección vertebral es la localización osteoarticular más frecuente de la brucelosis, tras la sacroileítis6.

La espondilodiscitis fúngica es excepcional. Candida albicans es la causante de la práctica totalidad de los casos que se observan en nuestro medio7. Esta infección micótica aparece fundamentalmente en drogadictos. Con menor frecuencia se observa en pacientes inmunodeprimidos sometidos a antibioterapia de amplio espectro o a cateterizaciones prolongadas.

MANIFESTACIONES CLINICAS Y ANALITICAS

El paciente afectado de una espondilodiscitis infecciosa presenta una raquialgia de características inflamatorias; es decir, el dolor persiste en reposo. Se constata una limitación de la movilidad en todos los planos espaciales y dolor a la presión sobre las apófisis espinosas del área afectada. Cualquier segmento vertebral puede verse afectado; el lumbar es el más habitual.

La clínica puede instaurarse de forma aguda, con un rápido deterioro del estado general y fiebre en "agujas"; no obstante, lo habitual es que el proceso curse de forma subaguda. Con relativa frecuencia no se observa fiebre; en modo alguno la apirexia debe llevar a desestimar el diagnóstico.

Aproximadamente un 10% de los pacientes presentan afectación neurológica que puede manifestarse como radiculalgia, piramidalismo y paresia o incluso parálisis. Las alteraciones neurológicas aparecen como consecuencia de la trombosis de los vasos medulares y, esencialmente, por compresión directa de las estructuras nerviosas por abscesos paravertebrales y/o epidurales, protrusiones discales y colapsos o subluxaciones de los cuerpos vertebrales. Las manifestaciones neurológicas son más frecuentes cuando se afecta el segmento cervical y cuando existe retraso diagnóstico.

Excepcionalmente, los síntomas son atípicos. Así, una espondilodiscitis lumbar puede presentarse en forma de abdomen agudo y una dorsal en forma de dolor torácico. Cuando existe absceso de psoas el cuadro clínico puede simular una artritis de cadera.

Es preciso mantener un índice de sospecha elevado al asistir a pacientes afectados de raquialgias que determinan una importante limitación de la movilidad y que no ceden con tratamiento analgésico y antiinflamatorio. Un diagnóstico temprano del proceso evita en gran medida la destrucción de los cuerpos vertebrales y la aparición de procesos supurados, circunstancias que ensombrecen el pronóstico funcional e incluso vital del paciente.

Las manifestaciones analíticas son sumamente inespecíficas y resultan de escasa ayuda diagnóstica. Suele observarse leucocitosis, más o menos acentuada, anemia normocítica normocrómica y elevación, por lo general moderada, de los reactantes de fase aguda.

DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN

Radiología convencional

Sigue desempeñando un papel fundamental en el diagnóstico de la espondilodiscitis y su realización es obligatoria8. Establecido este hecho, cabe considerar que la información que aporta en las fases iniciales es realmente escasa. No se observan anomalías hasta pasadas cuando menos 2 o 3 semanas del inicio del proceso infeccioso. La primera manifestación radiológica que se observa es la disminución de la altura del espacio intervertebral (fig. 1). A continuación se constata una rarefacción de las superficies de los cuerpos vertebrales, seguida de la aparición de erosiones (fig. 2). El que las primeras manifestaciones tengan lugar en esta zona es consecuencia de la localización inicial de los gérmenes en la región subcondral; se postula que mediante ramificaciones vasculares los microorganismos pasan a afectar el disco adyacente y con posterioridad la región subcondral de la vértebra vecina. Aproximadamente, en la octava semana empieza a observarse esclerosis reactiva con neoformación ósea. Puede llegarse a producir la fusión de las vértebras adyacentes, con la formación de un bloque vertebral adquirido.

Lógicamente, la instauración de tratamiento antibiótico interrumpe esta secuencia evolutiva que, por otro lado, es común a las distintas formas etiológicas de espondilodiscitis. Aunque la terapéutica se instaure de forma rápida, rara vez se consigue mantener una indemnidad morfológica. De hecho, casi siempre se observan lesiones residuales más o menos notorias. Especialmente en la espondilodiscitis brucelar, puede observarse la presencia de una epifisitis marginal. Las espondilitis tuberculosas son las que con mayor frecuencia inducen fistulización y afectación de los elementos del arco posterior.

En casos excepcionales, la osteomielitis vertebral tanto piógena como tuberculosa se manifiesta inicialmente como aplastamiento vertebral sin signos radiológicos indicativos de afección del espacio discal; esta circunstancia se observa sobre todo en pacientes de edad avanzada. Para algunos, el aplastamiento sería una consecuencia directa de la colonización infecciosa; otros consideran que la fractura ya existiría previamente y que actuaría como factor localizador de la infección.

La presencia de signos radiológicos de artrosis, de anomalía de transición, de distrofia de crecimiento vertebral o de hiperostosis vertebral no debe llevar a descartar de forma sistemática la presencia de una colonización infecciosa. De hecho, para algunos autores estos trastornos serían un factor local favorecedor.

Estudios isotópicos

Son especialmente útiles en las fases iniciales, cuando aún no se observan lesiones radiológicas9. Ante un cuadro clínico compatible, la constatación de una hipercaptación del trazador hará aumentar el índice de sospecha. Tiene el inconveniente de la falta de especificidad. El 67Ga parece tener una superior sensibilidad que el 99mTc de la detección de los focos infecciosos.

Tomografía axial computarizada

La tomografía axial computarizada10 evalúa de forma precisa la extensión de la destrucción ósea y discal y permite valorar la presencia de abscesos paravertebrales o intrarraquídeos. Es útil para guiar las punciones diagnósticas.

Resonancia magnética

La resonancia magnética ha revolucionado el diagnóstico por la imagen de espondilodiscitis infecciosas11. Proporciona una gran información anatómica; permite evaluar la destrucción ósea y discal (fig. 3) y delimitar de forma precisa la existencia de abscesos paravertebrales o raquídeos. Además, es posible valorar de forma nítida el daño de las estructuras neurológicas. Se observan cambios de señal en fases muy precoces. Proporciona información de dos planos espaciales y permite evaluar la totalidad de la columna. Es la técnica más útil en la planificación preoperatoria. Por todo ello cabe recomendar la realización sistemática de una resonancia magnética cuando se sospeche la existencia de una espondilodiscitis infecciosa.

Diagnóstico etiológico

Una vez hecho el diagnóstico sindrómico clinicorradiológico de espondilodiscitis infecciosa, resulta imprescindible llevar a cabo una actuación sistemática encaminada a aclarar el agente causal. La búsqueda del microorganismo causante del proceso debe ser exhaustiva, máxime cuando no pueden establecerse asunciones etiológicas apriorísticas ni a partir de la forma de presentación clínica ni de los estudios de imagen.

Se practicarán de forma seriada hemocultivos, preferentemente durante una acmé febril. También se realizarán cultivos de posibles focos infecciosos a distancia.

Los hemocultivos son positivos en un 50-60% de los casos de espondilodiscitis inducida por gérmenes piógenos. Puede asumirse prácticamente sin reservas que el microorganismo aislado es el agente causal del proceso infeccioso vertebral.

Los gérmenes aislados a partir de un foco a distancia tienen valor orientativo, pero no pueden considerarse como los agentes etiológicos definitivos.

La práctica de pruebas serológicas para descartar brucelosis es obligada. Especialmente útil resulta el rosa de Bengala ya que permite confirmar o descartar la etiología brucelar a la cabecera de la cama del enfermo.

Se practicará la prueba del PPD. El valor de su positividad no debe magnificarse, en especial en pacientes de edad avanzada. En todo caso, nunca se asumirá una etiología tuberculosa de la espondilodiscitis sólo a partir de un resultado positivo de la prueba del PPD. De forma contraria, la negatividad de la prueba, en especial en pacientes inmunodeprimidos, no debe llevar a descartar la existencia de una espondilodiscitis tuberculosa. La presencia en la radiografía de tórax de lesiones residuales de tuberculosis no debe comportar la asunción de una etiología específica del proceso vertebral.

La negatividad de los hemocultivos y de las pruebas serológicas para descartar brucelosis obliga a practicar una punción-biopsia o una biopsia a cielo abierto. La biopsia a cielo abierto tiene una superior rentabilidad pero a expensas de una mayor morbilidad. El material obtenido debe ser procesado para estudios microbiológicos y anatomopatológicos. Deben practicarse cultivos en medios adecuados para gérmenes aeróbicos, anaeróbicos, micobacterias y hongos. La observación de granulomas caseificantes permite establecer una etiología tuberculosa del proceso, aunque no se observe crecimiento de Mycobacterium tuberculosis.

TRATAMIENTO

En las espondilodiscitis piógenas, la elección del agente terapéutico variará en virtud del antibiograma del germen causal. El tratamiento por vía intravenosa debe mantenerse como mínimo durante 4-6 semanas; ocasionalmente es preciso prolongar la terapéutica por vía oral.

En las espondilodiscitis tuberculosas suelen utilizarse la pauta habitual de tratamiento de 6 meses por vía oral. El tratamiento "clásico" de la espondilodiscitis brucelar con doxiciclina oral durante 45 días junto con estreptomicina por vía intramuscular los primeros 15 días es aún el más recomendable. Existe poca experiencia acerca del tratamiento de la espondilodiscitis candidiásica; tradicionalmente se ha postulado la anfotericina B, aunque ya se empiezan a publicar casos de buena respuesta a fluconazol y a itraconazol.

El reposo del paciente en cama es obligado a lo largo de las primeras semanas de tratamiento, y es imprescindible para conseguir una buena estabilidad ulterior de la columna vertebral. Posteriormente ser permitirá el inicio de la deambulación, inmovilizando la columna con un corsé ortopédico.

El desbridamiento quirúrgico se practicará cuando se constate afección medular como consecuencia de la compresión ejercida por los abscesos epidurales. Los abscesos paravertebrales suelen curar con tratamiento médico; se valorará la posibilidad de drenarlos cuando determinen fenómenos compresivos radiculares o cuando tengan un gran tamaño. La cirugía ortopédica tiene un papel clave en la corrección de las secuelas.

Referencias Bibliográficas:

1. Roig Escofet D Interpretación del dolor de espalda. En: Roig Escofet D. Reumatología en la consulta diaria. Barcelona: Expaxs, 1997; 85-90.
2. Nolla JM, Rozadilla A, Mateo L Espondilitis piógenas. Rev Es Reumatol 1989; 16: 101-107. [Medline]
3. Colmenero JD, Jiménez Mejías ME, Sánchez Lora FJ, Reguera JM, Palomino Nicas J, Martos F et al Pyogenic, tuberculous and brucellar vertebral osteomyelitis: a descriptive and comparative study. Ann Rheum Dis 1997; 56: 709-715. [Medline]
4. Fiter J, Gómez Vaquero G, Nolla JM Espondilodiscitis infecciosas. Una visión actual de un viejo problema. Rev Esp Reumatol.
5. Janssens JP, De Haller R Spinal tuberculosis in a developed country. Clin Orthop 1990; 257: 67-75. [Medline]
6. Ariza J, Gudiol F, Valverde J, Pallarés R, Fernández Viladrich P, Rufí G et al Brucellar spondylitis: a detailed analysis based on current findings. Rev Infect Dis 1985; 7: 656-664. [Medline]
7. Lafont A, Olivé A, Gelman M, Roca Burniols J, Cots R, Carbonell J Candida albicans spondylodiscitis and vertebral osteomyelitis in patients with intravenous heroin drug adicction. J Rheumatol 1994; 21: 953-956. [Medline]
8. Smith AS, Blasser SI Infectious and inflammatory processes of the spine. Radiol Clin North Am 1991; 29: 809-827. [Medline]
9. Nolla JM, Mateo L, Rozadilla A, Mora J, Valverde J, Roig Escofet D Role of 99mTc and 67Ga bone scan in the early diagnosis of vertebral osteomyelitis. A comparative study. Ann Rheum Dis 1992; 51: 665-667. [Medline]
10. Sharif HS, Morgan JL, Al Sdhahed MS, Aabed MY Role of CT and MR imaging in the management of tuberculous spondylitis. Radiol Clin North Am 1995; 33: 787-804. [Medline]
11. Berquist TH Musculoskeleteal infection. En: Berquist TH, editor. MRI of the musculoskeletal system. Filadelfia: Ravin, 1996; 841-862
2008

2 comentarios:

antoine vron dijo...

gracias doctor por su magnifica explicacion,he sabido mas por ud. en este medio que por los medicos que me atienden

Unknown dijo...

Gracias doctor por su explicacion comentandole mi hijo de dos años tubo la enfermedad se le realizo el tratamiento con clindamiza se curo un tiempo pero ahora estoy preocupada porque el dolor a regresado y no se que hacer si me puede ayudar con su comentario y ayuda seria muy util para mi muchas gracias

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